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机制协同增效，优化T2DM治疗全程。
撰文：吴樱
2型糖尿病（T2DM）的病理生理机制复杂（β细胞功能下降、胰岛素抵抗、肝糖输出增加等），单一或双药治疗常难以长期维持血糖控制。以二甲双胍为基础，联合作用机制互补的二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的三联方案，可同时针对多重病理缺陷，改善血糖及多种代谢指标（体重、血压等），且适用人群广泛。
《成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+二肽基肽酶Ⅳ抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）中国专家共识（2025年更新版）》[1]正式发布。该共识基于最新循证证据，系统更新了三联方案在T2DM全程管理中的临床应用建议。本文提炼共识核心要点，旨在为临床规范应用该三联方案提供指导。
更新要点速览
新增7项RCT研究和真实世界证据支持三联方案
明确11个临床场景的用药推荐及强度
细化特殊人群用药注意事项
首次推荐固定剂量复方（FDC）制剂的应用
更新肝肾功能不全患者剂量调整方案
机制互补显优势：三联降糖方案的综合获益与安全性
▌机制互补
二甲双胍：改善胰岛素敏感性，减少肝糖输出和肠道对葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的摄取，抑制脂肪分解等多种途径发挥降糖作用。
DPP-4i：增加活性肠促胰素（GLP-1、GIP）水平，促进葡萄糖依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。
SGLT2i：通过抑制肾脏近端肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿中葡萄糖排出，其降糖作用独立于胰岛素机制之外。
▌综合获益
强效降糖：显著降低HbA1c（研究显示降幅可达1.4%-1.73%），提高血糖达标率。
低血糖风险低：不会增加低血糖风险，极少发生严重低血糖，有助于减少血糖波动，安全性得到临床证据的充分验证。
代谢改善：该三联方案能够改善多种代谢参数，包括减轻体重、降低血压、减少肝脏和内脏脂肪含量等。
潜在器官保护：SGLT2i组分带来明确的心血管和肾脏保护获益（尤其对合并ASCVD、HF或CKD的患者），DPP-4i显著降低心血管疾病、冠心病等风险。
改善胰岛功能：三联方案通过改善高血糖状态、减轻胰岛β细胞负荷。其中，DPP-4i还能通过促进增殖、减少胰岛β细胞凋亡，保存胰岛β细胞数量。
▌安全性良好
整体不良反应发生率与二甲双胍单药或双联方案相当，各组分药代动力学互不影响。
三联方案周降糖显著，专家共识多场景推荐
临床实践提示：对于新诊断高血糖患者（HbA1c≥9.0%），初始三联方案治疗24周可使HbA1c降低约2.0%，达标率（HbA1c<7.0%）达45.1%，同时显著改善胰岛功能及代谢指标。共识针对不同临床场景，提出了11条具体推荐意见（见表1）和特殊人群注意事项（表2）：
表1 临床应用推荐意见
表2 特殊人群使用三联方案注意事项
小结
二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i三联方案凭借其强效降糖、低血糖风险低、多重代谢获益（减重、降压）、潜在心肾保护作用及良好的安全性，成为覆盖T2DM全程管理（新诊断强化、单药/双药未达标升级、胰岛素转换、方案优化）的重要口服治疗选择。
FDC制剂的应用是简化治疗、提高依从性的重要趋势。临床医师应个体化评估患者特征（血糖水平、并发症、体重、肝肾功能、年龄、治疗偏好等），结合循证证据和本共识推荐，规范应用该三联方案或其FDC制剂，以实现患者治疗获益最大化。
未来研究需进一步探索该三联方案的长期心肾结局、精准适用人群特征（如生物标志物指导）、对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/代谢相关脂肪性肝病、认知功能等新兴领域的影响，以及基于中国人群的药物经济学评价。
参考文献：
[1]徐春, 阎德文. 成人2型糖尿病患者口服降糖药物三联优化方案（二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）中国专家共识[J]. 中国糖尿病杂志,2021,29(08): 561-570.
责任编辑丨小林
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